YOUCHECK検査申し込みフォーム

ご入力前にご確認ください。

  • YOUCHECK[ユーチェック]をご購入の方のみ対象の検査申し込みフォームとなります。全ての項目が入力必須となります。
  • 入力内容は必ず、検査キットに貼り付けるラベルに記入した通り入力してください。
  • 申し込みフォーム送信後、受付完了メールが届かない場合は、入力いただいたメールアドレスをご確認ください。
  • 細胞が到着してから14営業日以内に、入力いただいたメールアドレスに検査結果をお知らせいたします。

    氏名
    ラベルに記入した氏名を入力してください。
    フリガナ
    ラベルに記入したフリガナを入力してください。
    生年月日・年齢
    ラベルに記入した生年月日・年齢を入力してください。
    検体採取日
    ラベルに記入した検体採取日を入力してください。
    メールアドレス
    郵便番号
    住所
    電話番号