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YOUCHECK検査申し込みフォーム
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ご入力前にご確認ください。
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YOUCHECK[ユーチェック]をご購入の方のみ対象の検査申し込みフォームとなります。全ての項目が入力必須となります。
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入力内容は必ず、検査キットに貼り付けるラベルに記入した通り入力してください。
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申し込みフォーム送信後、受付完了メールが届かない場合は、入力いただいたメールアドレスをご確認ください。
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細胞が到着してから14営業日以内に、入力いただいたメールアドレスに検査結果をお知らせいたします。
氏名
ラベルに記入した氏名を入力してください。
フリガナ
ラベルに記入したフリガナを入力してください。
生年月日・年齢
年
月
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検体採取日
年
月
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